Ответственному за проведение работы по профилактике коррупционных и иных правонарушений – проректору по СиВР
Бубееву А.Т.
от__________________________________
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. работника, занимаемая им должность, номер телефона)

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит или может
привести к конфликту интересов

В соответствии с ч.2 ст.11 Федерального закона от 25.12.2008 N273-ФЗ "О противодействии коррупции" уведомляю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов.
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (описание личной заинтересованности, которая приводит или может привести к возникновению конфликта интересов)
Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описание должностных обязанностей, на исполнение которых может негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)
Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (предложения по урегулированию конфликта интересов)

Намереваюсь/не намереваюсь лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению служащих и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
К уведомлению прилагаю _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(материалы, подтверждающие обстоятельства возникновения личной заинтересованности или конфликта интересов, 
либо иные материалы, имеющие отношение к данным обстоятельствам)

«____»__________20___г.   ___________(подпись)__________________(расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом подразделения по профилактике коррупционных и иных правонарушений (должностным лицом, ответственным за работу по профилактике коррупционны и иных правонарушений))

Зарегистрировано в Журнале регистрации уведомлений о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов,"___"________20___г.  №________.

_________________________________________________________________
(Ф.И.О. служащего, зарегистрировавшего уведомление)
_________________________________________________________________
(подпись служащего, зарегистрировавшего уведомление)

-----------------------------------------------------------------(линия отрыва)

Корешок уведомления о конфликте интересов

Уведомление о конфликте интересов получено от __________________________________
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность служащего)
и зарегистрировано в Журнале регистрации уведомлений
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов,"____"____________20__г за номером_________.

_________________________________________________________________
(Ф.И.О. служащего, зарегистрировавшего уведомление)
_________________________________________________________________
(подпись служащего, зарегистрировавшего уведомление)